Située à l’Est de la République Démocratique du Congo, la province du Sud-Kivu compte en 2017 une population estimée à 70 millions d’habitants.

Avant la réforme, le système de santé dans la province comprenait l’IPS, cinq Districts sanitaires, 12 coordinations des programmes spécialisées, 34 Zones de santé, 48 hôpitaux dont un hôpital provincial de référence et 548 centres de santé.

Après la réforme consacrée par l’arrêté ministériel du 03/11/2012, le système de santé provincial est constitué par le ministère provincial de la santé, la division provinciale, l’inspection de la santé, des programmes spécialisés et 34 zones de santé au niveau opérationnel.

L’étude se déroule entre 2012 et 2017, soit trois années avant la décentralisation du secteur de la santé (2012–2014) et trois dernières années après (2015–2017). La Figure 1 synthétise la structuration du niveau intermédiaire avant et après la réforme. Les deux institutions étaient fusionnées avant la réforme et la plupart des fonctions étaient menées par les mêmes acteurs simultanément. Deux institutions distinctes sont issues de la réforme avec des attributions et tâches bien définies.

L’étude est de type évaluatif appliquant des méthodes mixtes. Pour décrire l’organisation et le fonctionnement de l’IPS-DPS avant et après, l’étude a recouru au personnel Cadre de ces institutions afin de collecter des données qualitatives¹⁰. Les cadres qui ont travaillé durant les trois dernières années dans l’un des bureaux de l’IPS et des programmes spécialisés faisaient partie de la base de l’échantillonnage, de même que de nouveaux cadres, des anciens de la DPS et IPS, des cadres des programmes ainsi que des cadres des ZS encadrées par le niveau intermédiaire au Sud Kivu. Tous les cadres ayant une responsabilité managériale dans l’exercice de la mission du niveau intermédiaire avant et après la réforme ont été systématiquement inclus dans l’étude. Les cadres de la DPS et de l’IPS nouvellement recrutés, ayant moins d’un an d’ancienneté et qui ne faisaient pas partie de l’IPS avant la réforme étaient systématiquement exclus de l’échantillon. Au total, 36 informateurs clés ont été retenus dont 9 cadres de la DPS, 5 cadres de l’IPS, 7 cadres des programmes et 15 cadres des zones (à raison de trois par zone de santé).

Trois techniques ont été utilisées pour collecter les données : la revue documentaire, les entrevues individuelles auprès des informateurs clés et l’observation non participante. La triangulation¹¹ des informations collectées de ces différentes sources a été appliquée.

La Revue documentaire : elle a consisté à recueillir les informations en rapport avec l’organisation, le fonctionnement et la performance du niveau intermédiaire avant et après la réforme à l’aide d’une fiche préalablement élaborée. Les informations ont été collectées par le chercheur principal à partir des rapports des réunions d’équipe, des plans d’actions opérationnels ; des plans de travail trimestriels, des rapports de supervisions effectués au niveau des différents bureaux de l’institution, des programmes et dans les zones de santé, les rapports des ZS sur l’encadrement du niveau périphérique, des indicateurs de cinq zones choisis aléatoirement sur les 34 ZS de la province (conseils d’administration, autres encadrements dont les zones ont bénéficiées de la part de l’IPS/DPS). Seuls les rapports techniques dans le cadre du fonctionnement, de l’organisation et de l’évaluation des activités avant et après la réforme ont été retenus.

Les entrevues individuelles : elles ont recouru à un questionnaire ouvert ciblant la perception des cadres de la DPS, de l’IPS, des programmes spécialisés et des ZS sur l’organisation, le fonctionnement et l’évaluation des activités du niveau intermédiaire de système de santé avant et après la réforme. Les entrevues ont concerné les 36 informateurs clés décrits plus haut.

L’observation : elle a été non participante, conduite à l’aide d’une grille visant l’appréciation du fonctionnement des institutions issues de la réforme (IPS/DPS). Dans le cadre de cette étude, l’observation a aidé à identifier de l’intérieur de chaque nouvelle entité des faits relatifs à l’organisation et au fonctionnement de l’IPS et de la DPS, notamment le respect des normes et des règlements, la présence des cadres au travail, le temps consacré à l’encadrement des zones de santé au travers de l’analyse des dossiers de ces zones, le mode de prise de décision, la qualité et l’exécution des décisions, ainsi que le niveau de motivation et de satisfaction des cadres. Le chercheur principal a passé trois journées d’observation par institution.

Les données collectées ont concerné la manière dont les fonctions managériales ont été exercées par l’IPS et par la DPS avant et après la décentralisation. Le Tableau 1 présente les données collectées au cours de la période de l’étude (2012–2017)

L’analyse des données collectées, relatives à l’exercice des fonctions managériales dévolues à l’IPS et à la DPS, a fait recours à deux cadres, à savoir : le cadre normatif du ministère national de la santé publique de la RDC (avant et après la réforme) et le cadre de l’analyse des forces- faiblesses-opportunités et menaces (Analyse FFOM)¹².

Les données collectées ont été comparées au cadre normatif de l’IPS et de la DPS avant et après la réforme. Les écarts observés ont été dégagés et expliqués à l’aide des éléments issus essentiellement des entrevues et de l’observation. Au cours de l’analyse, la situation avant la réforme a été comparée à la situation après la réforme par rapport aux différentes fonctions managériales pour identifier l’existence ou pas de la valeur ajoutée de la réforme. Avant la réforme, 8 fonctions ont été analysées pour l’IPS/DPS à savoir la coordination, la planification, la supervision, l’inspection et le contrôle, la supervision épidémiologique, l’information sanitaire, la formation continue et la gestion des ressources. Après la réforme, l’analyse a porté sur les nouvelles fonctions définies tant pour la DPS que l’IPS. Les 4 fonctions prises en compte pour la DPS sont l’appui et l’encadrement des Zones de santé, la gestion des ressources, l’information sanitaire, la recherche et la communication et l’inspection-contrôle¹³. Ces fonctions regroupent les 8 fonctions d’avant la réforme. Concernant l’IPS, la seule fonction prise en compte après la réforme est l’inspection – contrôle, déclinée en inspection financière et administrative, inspection médicotechnique, inspection pharmaceutique et inspection de l’enseignement des sciences de la santé.

Afin de mieux faire ressortir les valeurs des fonctions managériales du niveau intermédiaire avant et après la réforme durant la période de 2012 à 2017, un score de 10 pour chaque fonction managériale a été introduit. Le score a été attribué par l’équipe des chercheurs en fonction du niveau chiffré d’atteinte de chaque groupe d’indicateurs par fonction managériale, repris dans le Tableau 1. Il s’agit à chaque fois d’une moyenne annuelle des indicateurs spécifiques à la fonction managériale. Le calcul se fait sur la base des informations collectées au niveau de la DPS et de l’IPS. Ainsi, partant des données brutes collectées pendant la revue documentaire des différents rapports des bureaux (à la DPS ) et des rapports annuels de l’IPS des années 2012 à 2017, chaque résultat réalisé a été comparé à la cible annuelle (Tableau 1) pour évaluer le niveau atteint entre 0 et 10. Des scores moyens ont été ensuite calculés par structure (DPS, IPS) avant et après la réforme. La méthode de calcul qui a été appliquée était la même pour le périodes d’avant et d’après la réforme, rendant ainsi fiable ce processus d’évaluation.

Les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces ont été dégagées à partir des entrevues réalisées sur le fonctionnement de l’IPS et de la DPS avant et après la réforme. Les informateurs clés ont été codifiés en IC1 à IC9 pour la DPS, IC10 à IC14 pour l’IPS, IC15 à IC21 pour les programmes et IC22 à IC36 pour les Zones de santé. Le logiciel QDA Miner Lite a permis de réaliser cette analyse FFOM.

La principale limite de cette étude était l’impossibilité d’atteindre l’ensemble des acteurs dans les institutions pour collecter le maximum d’informations. Les autres limites concernent la non-participation des cadres indisponibles et le biais de mémoire pouvant émaner des informateurs clés seniors¹⁴. Ce biais a été minimisé par l’application de la triangulation des informations. La collecte des données au niveau des Zones de santé n’a pas fait l’objet de la présente étude. Elle aurait permis d’apprécier la tendance de l’évolution des indicateurs sanitaires avant et après la réforme au niveau opérationnel du système de santé et d’évaluer ainsi indirectement le niveau d’encadrement des zones de santé par les structures du niveau intermédiaire. L’évaluation proprement dite de la performance de la DPS et de l’IPS n’a pas non plus fait l’objet de la présente étude ; cette dernière visait à comparer l’évolution des performances avant et après la réforme et non la qualité de la performance. Enfin, la disponibilité, la qualité et la complétude de certains documents remplis en routine et exploités lors de la revue documentaire n’étaient pas maximales.

Le protocole de recherche avait été validé par le comité de recherche de l’École régionale de santé publique de l’Université Catholique de Bukavu en janvier 2017 ainsi que par l’équipe cadre de la DPS du Sud-Kivu. Un consentement éclairé a été systématiquement obtenu auprès de chaque participant avant chaque entrevue. La confidentialité a été observée tout au long du processus de collecte et d’analyse des données.

Nous n’avons pas de conflit d’intérêt.

Parmi les 36 personnes interrogées, 42 % travaillent dans les zones de santé où sont principalement déployées les activités de la DPS et de l’IPS ; 92 % sont des hommes ; la moitié sont des cadres (inspecteur, chef de bureau, médecin coordinateur et médecin chef de ZS) et plus du tiers ont une ancienneté dépassant 15 ans (37 %) comme présenté dans le Tableau 2.

Avant la réforme, le niveau d’exécution des activités définissant les fonctions managériales de l’IPS/DPS avait une bonne évolution. Après la réforme, le score de réalisation des activités des fonctions de l’IPS avait sensiblement chuté. La DPS après la réforme avait affiché une bonne évolution des scores de réalisation de ses activités comme illustré par la Figure 2.

Le niveau d’exécution des fonctions managériales de la DPS s’est amélioré après la réforme.

Comme le montre la figure 3, le score moyen de réalisation des activités de la fonction essentielle d’inspection-contrôle de l’IPS est passé de 6,7/10 avant la réforme à 5,8/10 après la réforme. Cette seule fonction essentielle retenue après la réforme a régressé de 13 %, qu’il s’agisse de l’inspection financière et administrative, de l’inspection médicotechnique, de l’inspection pharmaceutique ou de l’inspection de l’enseignement des sciences de la santé.

Les cadres interrogés attestent que les organes de coordination ont été renforcés avec la mise en place d’un comité provincial de pilotage du secteur de la santé (CPP-SS) et des groupes de travail thématiques. Ces structures constituent une valeur ajoutée de la réforme car elles permettent de rassembler tous les experts de la province avec l’autorité politique provinciale principale (IC1, IC2, IC3, IC4, IC5, IC6, IC7, IC8, IC9, IC11) afin de débattre des problèmes sanitaires prioritaires et d’évaluer les interventions sectorielles. La réforme a également offert la possibilité d’un découpage interne des zones de santé afin de résoudre le problème d’accessibilité géographique en favorisant la construction des centres de santé plus proches de la population dans les nouvelles ZS (IC4, IC12, IC13)

Deux forces sont reconnues à la réforme, (1) l’introduction d’un livre d’emploi à l’IPS et à la DPS avec une description claire des tâches et attributions de chaque agent (IC4, IC5, IC6, IC7, IC11, IC12) et (2) l’alignement des partenaires financiers de la province à un contrat unique de financement des activités de la DPS en vue de l’exécution du plan annuel de travail (IC4, IC5, IC9, IC18), une sorte de fonds commun pour soutenir les interventions sanitaires dans la province.

Selon les personnes interrogées, le financement de la réforme administrative au niveau intermédiaire du système de santé était faible (IC1, IC2, IC6, IC8). Par conséquent, la mise en œuvre de la dite réforme était difficile (IC1, IC7, IC8). Par ailleurs, les difficultés d’adaptation éprouvées par les cadres suite à la réforme (IC5, IC6, IC7), étaient à la base de la démotivation de ces derniers (IC1, IC2, IC3, IC4). En plus, cette démotivation était aggravée par le fait suivant : quelques agents n’étaient pas immédiatement reconnus suite à la réforme. Ils étaient ainsi privés de salaire de l’État et de la prime du Fonds-Mondial, un partenaire technique et financier important au niveau intermédiaire (IC1, IC2, IC3, IC4, IC5, IC6, IC7, IC8). Enfin, la réforme n’a pas apporté de solution à l’absence d’une centrale de distribution régionale des médicaments dans la province du Sud-Kivu, laissant ainsi courir sur les marchés locaux non régulés de faux médicaments (IC1, IC2, IC3, IC4, IC5, IC11, IC12).

La réforme a permis la mise en place d’un contrat unique pour le financement des activités. Ce contrat unique est assorti d’un contrat de performance au sein de la DPS(IC3,IC4,IC6,IC7). Cette innovation, consistant à introduire une nouvelle approche de gestion des ressources financières, favorise l’émulation des cadres. Elle permet également d’apprécier à juste titre les efforts de chaque cadre ou de chaque groupe de cadres selon la fonction managériale spécifique et les objectifs institutionnels à atteindre (IC1, IC5, IC6, IC7).

La fuite des cerveaux, c’est-à-dire, les départs des cadres bien formés, a été mentionnée. Ces départs ont été occasionnés par l’insatisfaction des attentes suscitées par la réforme, la perception d’une carrière brisée suite à la réforme et le mauvais climat de travail (déconsidérations, rémunération insignifiante, conflits interpersonnels, interférences politiques dans les nominations) (IC2, IC3, IC4, IC6, IC7, IC11, IC12, IC13). La faible application des textes et normes règlementaires constitue également une menace (IC18, IC19).

Aussi, le serveur du logiciel DHSI2 se trouvant en dehors du pays est perçu comme une menace non résolue par la réforme du fait d’une absence totale de contrôle sur la manipulation extérieure des données, parfois sensibles, collectées par la DPS (IC3, IC6, IC7).

Malgré la création de l’organe de pilotage de l’action sanitaire provinciale (CPP-SS), des interférences politiques dans la prise de certaines décisions d’affectation des ressources humaines ont persisté, mettant en déroute les procédures de recrutement, notamment au niveau des Zones de santé (IC1, IC2, IC4, IC7, IC11)

Au cours de cette étude, nous avons trouvé que parmi les 36 personnes interrogées, 42 % travaillent dans les zones de santé où sont principalement déployées les activités de la DPS et de l’IPS ; 92 % sont des hommes et 8 % des femmes. Cette faible représentation des femmes dans ces structures sanitaires s’expliquerait par le fait que la situation sociale de la plupart des cadres femmes est défavorable aux fonctions administratives ; bon nombre de femmes n’ayant pas atteint un niveau académique de maîtrise pour mériter des postes des cadres. Nos résultats corroborent ceux d’autres études^16,17. La moitié de personnes interrogées sont des cadres (inspecteur, chef de bureau, médecin coordinateur et médecin chef de ZS) et plus du tiers ont une ancienneté dépassant 15 ans (37 %). Ceci est lié d’une part à l’accumulation de l’expériences au fil du temps dans le système et d’autre part à la nature des tâches du niveau intermédiaire d’un système de santé nécessitant essentiellement des cadres.

La performance d’exécution des fonctions managériales a une évolution en dents de scie au cours des trois dernières années avant la réforme. Après la réforme, la DPS améliore sa performance, avec le soutien financier des partenaires financiers et la mise en place d’une nouvelle équipe cadre provinciale¹⁸ alors que l’IPS régresse. Cette régression semble associée à la non priorisation de l’IPS en tant que système lors de la réforme, contrairement à la DPS ; n’ayant pas bénéficié d’emblée d’un financement conséquent pour son fonctionnement^19,20. Toutefois, il y a lieu d’espérer que le processus de la réforme déjà initiée aboutira et que la fonction « inspection – contrôle » de l’IPS sera développée de manière efficace. Le processus de réorganisation du système de soins ne peut se faire que dans la durée. Ce type de changement s’accompagne de négociations, d’appropriation et d’un processus d’apprentissage. Il faudra alors une approche longitudinale pour apprécier les effets de cette réforme dans la durée²¹.

La réforme a renforcé la coordination de l’action sanitaire par la mise en place de nouveaux arrangements institutionnels^22,23, notamment la création de deux organes (CPP-SS, Groupes thématiques) où participent les deux institutions pour les rendre plus efficaces, efficients et équitables conformément aux objectifs de la décentralisation du système de santé^18,24.

La planification des activités au cours du processus de la réforme a été un succès. Néanmoins, le faible taux de réalisation des activités enregistré est dû à la faible mobilisation des ressources, surtout financières. Ces ressources financières proviennent principalement des partenaires techniques et financiers. Ainsi la réforme étant un processus national et régalien, il revient au gouvernement d’assumer l’augmentation du budget du secteur de la santé, notamment à 15 %, tel que recommandé dans la déclaration des chefs d’État à l’issue du Sommet d’Abuja sur le financement de la santé^25,26. La réforme exige un personnel compétent, expérimenté, formé continuellement pour faire face à de nouvelles méthodes ou à de nouveaux protocoles introduits dans la prise en charge des soins pour la performance du système de santé. Malheureusement, la fuite des cerveaux suite à la recherche de conditions meilleures constitue un facteur défavorable au développement du système de santé des pays en voie de développement²⁷ et notamment dans le cas de l’IPS et de la DPS.

Le maintien du métier « inspection-contrôle » au sein de la DPS sème la confusion avec celui de l’IPS. En effet, le bureau d’Inspection contrôle de la DPS contrôle l’application effective des politiques nationales, des directives, des stratégies et des normes dans les zones de santé, les établissements classés, les officines pharmaceutiques et les établissements d’enseignements des sciences de santé, occasionnant ainsi une confusion avec la fonction d’« inspection-contrôle » exercée de l’IPS. En effet, au niveau de l’IPS, la fonction inspection-contrôle a les mêmes attributions. Au travers de cette fonction, la DPS est appelée à assurer un audit interne tandis que l’IPS assure l’audit externe. Ces notions devront être davantage clarifiées dans les directives nationales et les politiques locales.

L’alignement des partenaires financiers de la province à un contrat unique de financement des activités de la DPS, soutenu par un plan annuel de travail, offre l’opportunité d’améliorer la performance de l’Équipe cadre provinciale²⁸. Le faible financement de l’État dans le secteur de la santé demeure la principale faiblesse de la réforme que ce dernier a initié, l’exposant à des manœuvres réduites face aux problèmes de santé²⁷, à un faible contrôle du système de santé et à la perte de son pouvoir de régulation, dont une des conséquences est la circulation des médicaments de mauvaise qualité.

Les cadres recrutés, qui avaient espéré une carrière fructueuse au sein de la DPS et de l’IPS, réformées à la suite des conditions de travail incitatives ont vite fait face à des perspectives d’emploi peu optimistes. Les conditions de travail, lorsqu’elles sont défavorables, génèrent la démotivation, la fuite des cerveaux, voire la contre-performance des systèmes sanitaires²⁹. La menace de la poursuite de la fuite des cerveaux à la DPS et à l’IPS demeure. Il faudra envisager d’améliorer les conditions de travail, de renforcer la productivité et la performance des cadres disponibles, d’améliorer la rétention du personnel et d’impliquer les pays du Nord ainsi que les organisations internationales qui recrutent les cadres des pays en développement^29,30 dans le développement des ressources humaines de qualité, de plus en plus rares.

Enfin, des études ultérieures sont indiquées, pour évaluer la qualité des interactions de l’équipe de la DPS avec les équipes cadres des zones de santé. Une étude menée dans la ville de Lubumbashi en RDC³¹ a montré que, quand ces interactions ne sont pas optimales, leurs effets sur les performances des zones de santé sont limités.